Accouchement normal

Accouchement normal

 

Préparation:

 

- préparation physique de relaxation

- exercices de respiration lente (relaxation)

- exercices de respiration rapide (oxygénation de l'utérus)

- exercices de respiration bloquée pour pousser

1. Naissance sans violence

 

Le but est qu'il y ait le moins de souffrance possible pour l'enfant (pas de bruits...)

Par exemple on pose le bébé sur la mère à la naissance et on laisse le père prendre le bain.

 

2. Haptonomie

 

La relation mère/enfant  se base sur le toucher avant la naissance

 

3. Sophrologie

 

Relaxation physique et mentale (la femme se met entre veille et sommeil)

 

4. Yoga

 

- avoir de bonnes postures, bien respirer

- se relaxer, contrôler ses réactions

 

5. Accouchement en piscine

 

6. Chant prénatal

 

II. Accouchement

 

1. Définition

 

C'est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fotus et des annexes fotales hors des voies génitales maternelles (après 28 SA).

Un accouchement avant 37 SA entraîne la prématurité du bébé.

- Spontané: se déclenche seul

- Provoqué: intervention thérapeutique de déclenchement

- Eutocique: avec une physiologie normale

- Dystocique: quand il intervient une difficulté

 

2. Signes annonciateurs

 

- baisse du volume abdominale (dernière quinzaine): le bébé descend

- douleurs abdominales (faux travail): contractions irrégulières, anarchiques

- perte du bouchon muqueux: (protection bactérienne du bébé) la glaire s'en va 

- perte des eaux: si rupture de la poche , il faut amener la mère à l'hôpital en position allongée car il y a un risque infectieux.

 

3. Examens de départ

 

a. Examen général

- poids

- pression artérielle 

- protéinurie

 

b. Examen fotal

- amnioscopie

- rythme cardiaque du fotus + contraction utérine

- le terme est vérifié

- hauteur utérine

 

c. Examen obstétrical

 

- présentation

- état du col (longueur = 3cm, consistance = tonique, souple, dilatation = 0 à 10 cm)

- examen du bassin

- état de la poche des eaux

 

d. Soins à l'arrivée

 

- à jeun

- position allongée

- laxatifs pour vider l'ampoule rectale

- rasage et désinfection des grandes lèvres

- désinfection locale (antiseptique)

- pose d'1 garde veine

- T-shirt court ou chemise 

- mode d'allaitement désiré

4. Le travail

 

a. Effacement et dilatation du col

 

Effacement

C'est la réduction progressive de la longueur du col (3cm à 0)

 

Dilatation

C'est l'ouverture du col de 0 à 10 cm.

La durée varie de 7 à 10 h chez une primipare et de 3 à 6 h chez une multipare.

 

Contraction

L'utérus est le moteur de l'expulsion.

 

Le but des contractions est :

 

- efface le col qui va passer de 3,5 centimètre à 0.

Il va se confondre avec les parois de l'utérus. Il ne reste plus qu'un seul orifice qui va se dilater jusqu'à ne plus former d'obstacles entre le vagin et la présentation : dilatation complète.

Au début de l'effacement du col: il y a un écoulement d'une substance glaireuse (bouchon muqueux)

 

Les contractions sont:

- involontaires, 

- progressive en fréquence, en intensité, en durée (15 sec à 1 min)

- totales (se propagent à tout l'utérus = douleur)

- inconstantes dans la douleur chez certaines femmes

- palpables

- efficaces

Les membranes ovulaires qui sont situées en avant de la présentation constitue la poche des eaux. Leur rupture accélère la dilatation, elle peut être spontanée mais aussi être  provoquée (rupture artificielle des membranes) à l'aide d'un perce-membrane qu'on met au contact de la poche des eaux par un toucher vaginal, on attend l'acmé de contractions quand la poche des eaux est bien bombante pour la rompre, on retire le perce membrane tout en laissant les doigts jusqu'à la fin de la contraction pour réguler l'écoulement du liquide amniotique.

 

b. Expulsion

 

- col dilaté à 10 cm

- contractions accompagnées d'une envie de pousser

 

Présentation céphalique 

- la tête s'engage dans le détroit supérieur, moyen puis inférieure

- la tête fotale en descendant décrit une rotation intra-pelvienne pour orienter son plus grand axe du bassin

positions: 

OIGA : (Occipito Iliaque Gauche Antérieur)

OIDP : (Occipito Iliaque Droite Postérieur)

OIDA : (Occipito Iliaque Droite Antérieur)

OIGP : (Occipito Iliaque Gauche Postérieur)

- La tête de dégage de la vulve, puis les épaules, puis le corps.

- durée d'expulsion: 30minutes pour une primipare et 15 minutes pour une multipare

 

Mère

- grande distension du périnée 

- béance anale et émission de matière

 

c. Délivrance

 

- rémission:

C'est le repos physiologique  (contraction indolore)

- phase de migration du placenta

(contractions utérines, écoulement vulvaire sanglant, ascension de l'utérus puis le placenta se décolle et l'utérus se rabaissent )

- phase d'expulsion du placenta et des membranes 

(sort par la face lisse)

c'est une hémorragie de 300 à 500 cm3

Il faut surveiller  l'intégrité du placenta, la rétraction de l'utérus (globe de sécurité) , l'absence d'hémorragie (sinon révision utérine au doigt  ou curette)

Il faut surveiller la TA et la fréquence cardiaque, la température, la coloration, l'importance des saignements, la bonne rétraction de l'utérus.

La maman reste allongée et pourra regagner sa chambre dans les 1 à 2 heures.

III. Interventions durant l'accouchement

 

a. Perfusions d'ocytociques "Syntocinonâ"

 

- Augmentation de la contractilité de l'utérus

- Les contractions sont de meilleure qualité

- Sert aussi à  déclencher les accouchements

Les ocytocines de synthèse sont la reproduction de l'hormone naturellement produite par l'hypophyse.

La dose est de 2 UI pour 500 ml (15 à 30 gouttes par minute)

 

b. Les forceps

 

Ce sont deux cuillères en métal qui servent à saisir le bébé par la tête et à le tirer plus rapidement dehors.

Leur utilisation:

- travail insuffisant , poussées insuffisantes

- souffrance fotale

- prématurité

 

c. Épisiotomie

 

C'est une incision au niveau du périnée permettant à la tête de sortir sans risquer de le déchirer. Elle se fait au moment du dégagement quand le périnée est distandu.

Il est ensuite recousu avec des fils résorbables sous anesthésie locale

 

d. Analgésie péridurale

 

Elle ne se fait qu'après une consultation pré-anesthésique de grossesse.

C'est l'injection d'un anesthésique local dans l'espace péridural entraînant l'insensibilité de la partie inférieure du corps mais laisse la conscience. (soit une injection unique pour 2 à 3 heures ou injections répétées)

 

- accidents éventuels:

hypotension maternelle

hématome péridural avec risque de paraplégie

choc anaphylactique 

insensibilité des membres inférieurs

baisse de l'efficacité des contractions

baisse de l'envie de pousser

augmentation du risque de souffrance fotale

 

e. Analgésie par inhalation 

 

Elle soulage la douleur sans altérer la conscience (protoxyde d'azote + O2)

 

f. Ventouses

 

idem forceps sauf qu'il y a un risque de bosse séro-sanguine  chez l'enfant sur le haut du crâne.

IV. Le nouveau-né en salle de naissance

 

1. L'accueil du nouveau-né à terme normal se propose de :

 

a. vérifier la bonne adaptation de l'enfant à la vie extra-utérine.

b. vérifier qu'il n'y a pas de malformations congénitales sévères.

c. favoriser l'installation parents/enfant.

 

2. Conduite à tenir :

 

a. couper le cordon

b. s'assurer des premiers mouvements respiratoires (le premier cri permet le déplissement des alvéoles pulmonaires)

c. rapide évaluation de l'état de l'enfant : score d'APGAR

 

Établissement du score d'Apgar

Note

210

Cri

Vigoureux

FaibleAbsent

Respiration

NormaleIrrégulièreAbsente
ColorationRoseCyanosePâle
TonusNormalFaibleAbsent
CourRégulierLent ou irrégulierPas de battements

 

d. On évite le refroidissement du bébé en le séchant et l'entourant d'un lange chaud (on peut le poser sur la mère si elle le désire)

  

e. On pratique une désobstruction au moyen d'une sonde d'aspiration pédiatrique : 

- Des voies bucco-pharyngées, on vérifie ainsi l'imperméabilité des choanes (situées à l'arrière des fosses nasales)

- mais aussi de l'osophage (jusqu'à l'estomac pour déceler une atrésie de l'osophage)

- de l'anus (sans aspiration) : perméabilité anale.

  

f. Identification de l'enfant : pose d'un bracelet (nom, date, heure de la naissance, sexe, numéro d'accouchement)

 

g. On procède aussi à : 

- La pesée

- La taille

- Le périmètre céphalique

le nouveau-né est examiné sur la table chauffante 

- Auscultation cardio-pulmonaire

- Pouls fémoraux

- Vérifier qu'il n'y a pas de luxation congénitale de la hanche

- Étude des réflexes archaïques (marche automatique)

 

3. Bain du nouveau-né

 

- Soin du cordon : pose d'un clamp de Barre, recouper le cordon à deux centimètres au-dessus de La gaine ombilicale, éosineâ aqueuse, compresse stérile, gaine

- Injection de vitamine K1 (per os, IM) indispensable à certains facteurs de la coagulation, (prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né)

- Surveiller la glycémie par dextro

- Alimentation  au biberon ou au sein

- Examen clinique par un pédiatre en présence des parents de préférence

 

V. Suites de couches (post-partum)

 

C'est une période débutant de l'accouchement jusqu'à la reprise des règles (6 à 8 semaines après, cette période est multipliée par 2 si il y a allaitement)

 

1. 3 phénomènes

 

a. Involution utérine

 

C'est le retour de l'utérus au volume normal grâce au contractions utérines involontaires (les tranchées)

elles sont plus douloureuses et plus nombreuses chez les multipares et lorsqu'il y a allaitement.

Il faut surveiller la fréquence  des tranchées et le volume de l'utérus.

 

b. Les pertes

 

Pendant 3 à 4 semaines, il y a un écoulement sanglant puis séro-sanglant puis séreux : les lochies

 

c. La lactation

 

La glande mammaire se développe pendant la grossesse , il y a une baisse des hormones de l'accouchement (surtout PIF) qui entraîne la production de lait.

Pour inhiber la lactation , il faut  mettre la maman en restriction hydrique + Parlodel 2 cp à 2,5 mg /j pendant 3 semaines .(inhibe la sécrétion de prolactine) + bandages sur les seins si montée de lait 

 

- risques du Parlodel:

Hypotension orthostatique

vertiges

troubles visuels

 

2. Surveillance et soins

 

 signessurveillancetraitement
phlébite- douleur

- chaleur

- oedème

- hausse de la température

- hausse de la fréquence cardiaque

- fréquence cardiaque et température

- palpation du mollet

- jambes surélevées

- lever précoce

- héparine à bas poids moléculaire

- repos

endométrite- gros utérus mou

- lochies fétides

- hyperthermie

- température

- lochies

- palpation utérus

- antibiotiques
hémorragie- baisse de la tension artérielle

- hausse de la fréquence cardiaque

- pertes très importantes

- fréquence cardiaque et tension artérielle

- lochies et tranchées 

- ocytociques(IM, gouttes...)
involution utérine

voir au dessus

périnée- intact 

- épisiotomie

- bouée pour s'asseoir - toilette x 2/j (ap. miction)

- toilette x 2/j stérile + garniture stérile + éosine pour sécher

intestinal- constipation

- hémorroïdes

- éviter la macération- lever précoce + eau + alimentation

- suppositoires glycérine

- pommades locales 

- vessie de glace

- antalgiques

urinaire- rétention urinaire

- incontinence

 - sondage aller-retour

- rééducation

seins- hyperthermie- allaitement 
baby blues- deuil de l'enfant rêvé- comportement

(surtout si enfant handicapé)

- soutien famille et psy si  persistant
relation mère-enfant- participation aux soins 

- s'en occupe bien?

- prévention des maltraitances 

3. Retour  de couches 

Entre 2 à 3 mois après l'accouchement (x 2 si allaitement)

4. Examen post -natal

Fin de la 8ème semaine après l'accouchement pour la mère

- examen général

- examen gynécologique: 

appareil génital en place

contraception

seins

frottis du col de l'utérus

problème de périnée 

rééducation

 

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